- Предельный объем стационарной помощи рассчитан на 8668 больных в этом году. По состоянию на 21 сентября мы пролечили 8347 человек, это 96,3 процента от плана. До конца года осталось работать еще 2,5 месяца, потому что финансовый год у нас заканчивается 15 декабря. Естественно, оставшихся предельных объемов (3,7%) до конца года не хватит. Мы в сентябре практически выполнили годовой госзаказ.
- Любовь Александровна, как так получилось, что его не хватило на весь год? Ведь два с половиной месяца – это большой срок. Наверняка, будет еще немало обращений в больницу.
- Уровень обращаемости в больницу очень высокий. При этом 80 с лишним процентов от предельного объема у нас уходит на экстренную госпитализацию, которую мы в любом случае обязаны проводить. Кроме того, у нас примерно тысяча родов в год, то есть большие объемы затрат только на акушерство и неонтологию, которые ни на нашем, ни на каком другом уровне не могут быть снижены. И остается примерно 4 тысячи из доведенного до нас на этот год предельного объема стационарной помощи. Это для многопрофильной больницы. Для Степногорска такой предельный объем явно недостаточен, о чем говорит и уровень обращаемости к нам. В среднем 30 процентам из обратившихся в «Скорую помощь» мы отказываем в госпитализации (нет оснований), и даже с учетом этого мы исчерпали практически весь госзаказ. Существующие предельные объемы не соответствуют реальной потребности в стационарной помощи.
- Но ведь это не открытие для вас. Есть же опыт, статистика прошлых лет. Почему не исходить из нее при расчете предельного объема, чтобы не образовалась, как в этом году, брешь в два с половиной месяца?
- В начале года мы писали письма в вышестоящие инстанции - просили, чтобы нам выделили дополнительные предельные объемы стационарной помощи. Нам было отказано. Мы надеялись, что все-таки в конце года, с учетом сложившейся ситуации, предельные объемы будут повышены. Но и после последней проверки комитета оплаты медицинских услуг надежды у нас не прибавилось. Нам сказали однозначно: выкручивайтесь сами. Поэтому мы вынуждены были принять решение о приостановке плановой госпитализации, чтобы не отказывать в лечении больным, остро нуждающимся в стационарной помощи.
- А почему вы писали письма о необходимости увеличения предельного объема стационарной помощи в начале года, а не до его начала, когда формировался годовой бюджет предприятия?
- В декабре мы подавали заявку на 11705 больных. Она не была утверждена. Хотя цифры мы брали не с потолка. Делали анализ: брали в расчет процент фактического снижения стационарной помощи, учитывали новые тенденции в реформировании здравоохранения. И учитывали реальную ситуацию – уровень заболеваемости населения. Брали во внимание и то, что городская поликлиника на сегодняшний день не готова оказывать догоспитальную помощь на должном уровне.
Кроме того, мы в начале года просили о государственном заказе на социальные койки и койки сестринского ухода – для тех больных, которые не нуждаются в стационарной помощи, но для которых пока не предусмотрена альтернативная помощь в нашем городе. Это, например, некурабельные онкологические больные, которые уже не принимаются областным онкодиспансером, для которых проведение специальных методов лечения (допустим, оперативное вмешательство или химиотерапия) уже неэффективно. Они нуждаются в симптоматическом лечении. Но мы тоже не имеем права оказывать этот вид помощи, потому что у нас нет госзаказа на такую категорию больных. И в следующем году открытие социальных коек планируется лишь на уровне области.
- Когда вам вышестоящие чиновники говорят «выкручивайтесь сами», что вы должны делать?
- Мы должны сами погашать свою кредиторскую задолженность, которая у нас сложилась из-за такой ситуации. Должны сами придерживать уровень госпитализации до того, который был доведен до нас. То есть мы должны были раньше, с начала года, отказывать больным в плановой госпитализации.
- Но вы же не по прихоти своей клали людей в стационар?
- В том-то и дело. У нас есть доказательная база, что госпитализация, которая на сегодняшний день сложилась, обоснованная.
- Не было вам замечаний при проверках, что госпитализируете людей, которым это не показано исходя из диагноза?
- Есть такие замечания. Но это 1 – 2 процента - не скажу точно, потому что спорные случаи. Мы с этими замечаниями не соглашаемся, пытаемся оспаривать их. Но они погоды не делают. Приемный покой задыхается от одной только амбулаторной помощи, потому что мы оказываем ее тем, кому отказываем в госпитализации. Ведь если больной обращается к нам в экстренном порядке в вечернее или ночное время, когда поликлиника не работает, не будем же мы пинать больного, - потому что ему нужно сразу оказать помощь. Но наши затраты в этом случае не возмещаются. Оказываем и первую помощь травматологическим больным, которые не нуждаются в госпитализации, - тоже затрачиваются значительные средства, которые нам не возмещаются. Об этом мы тоже писали в область. Нам ответили, что запрос отправлен в Минздрав. Но вопрос до сих пор не решен.
- Но ведь раньше такого не было. Что случилось, Любовь Александровна?
- Я считаю, что неправильно были проведены расчеты предельных объемов стационарной помощи. Они заведомо заниженные. От нас требовалась информация, и мы ее посылали. Но наши данные в расчет не берутся.
- Зачем же тогда требовали от вас информацию?
- Для соблюдения всех формальностей, наверное.
- А как считают на самом деле?
- Мы делали расчеты с учетом статистики – количества пролеченных больных за предыдущие годы, принимали во внимание уровень заболеваемости по профилям. Рассчитывали, какая рождаемость будет. Учитывали, что у нас увеличивается регрессивный тип населения - количество людей пожилого возраста, и что они будут больше болеть.
В Минздраве же рассчитывался предельный объем стационарной помощи на всю страну с учетом возможностей финансирования, а потом облздрав распределяет спущенный сверху предельный объем по регионам. Финансирование ограничено. Те деньги, которые сняли со стационаров – вследствие сокращения стационарной помощи, передаются на амбулаторную, первичную догоспитальную помощь.
- Тогда, как вы думаете, почему городская поликлиника не готова оказать в полном объеме эту помощь, если ей увеличили финансирование? Получается, дело не только в деньгах.
- Видимо, не только в деньгах. И в специалистах, и в организации работы поликлиники. Кроме того, ситуация не управляется только на нашем уровне. Единственное, что на нашем уровне управляемо, - это обоснованность госпитализации.
- Ну как же единственное? Ведь вы же работаете на праве хозяйственного ведения. У вас есть возможность зарабатывать деньги и с учетом заработанного увеличить объем той же плановой стационарной помощи?
- Да, мы оказываем платные услуги. Но рассчитывать на доходы не приходится, потому что платных услуг практически нет. По объему, по уровню оказания помощи, по фактическим затратам платные услуги не так уж и дороги, мы прибыли от этого не имеем - только возмещаем свои затраты. Но люди отказываются получать помощь на платной основе, если имеют право на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи при своем заболевании. Допустим, иностранцы, имеют право лечиться у нас бесплатно только при экстренных состояниях, угрожающих жизни. Мы снимаем экстренное состояние, потом они должны продолжить лечение на платной основе. Когда мы им это предлагаем, они дальше лечение не продолжают, хотя нуждаются в нем. Так же и степногорцы: пока еще не хотят платить деньги, если есть возможность пролечиться бесплатно. Наше население еще не готово к получению платных медицинских услуг, хотя, допустим, в Астане люди обращаются за платными услугами, и даже очереди в платных клиниках. Постепенно надо к этому идти, потому что реформирование здравоохранения осуществляется в этом направлении.
- А если бы человек решился на плановую госпитализацию и готов был бы заплатить за это, вы смогли бы ему такую помощь оказать? Готовы ли на платной основе обеспечить всем желающим платное стационарное лечение?
- Готовы. У нас в каждом отделении пока выделено по одной хозрасчетной койке. Пациент заключает договор с организацией, на основе договора получает платную помощь. На каждый койко-день будут начисляться фактические затраты по фактически оказанным услугам – диагностическим и лекарственным препаратам на основании установленных цен.
- Что еще кроме платной помощи можно предложить всем тем, кто в течение двух с половиной месяцев не сможет воспользоваться бесплатной плановой госпитализацией?
- У нас есть альтернативная помощь – дневной стационар. Плановые больные не всегда нуждаются в круглосуточном наблюдении. Дневной стационар представлен у нас всеми профилями: и терапией, и педиатрией, и хирургией, травматологией, ортопедией, урологией, лор-койками, гинекологией, дерматовенерологией, койками кардиологии и неврологии. Но, к сожалению, поликлиника не направляет к нам людей, хотя в дневной стационар больные должны поступать в плановом порядке, через поликлинику, – точно так же, как в плановом порядке на плановую госпитализацию поступают через портал. Для направления в дневной стационар делать заявку через портал не нужно - надо пройти минимальное догоспитальное обследование на уровне поликлиники, получить направление и прийти в больницу, бесплатно пролечиться. Как раз по этому виду помощи у нас недовыполнение. И если выполняем в какой-то мере доведенные нам объемы, то большей частью за счет того, что переводим людей из круглосуточного стационара в дневной, на долечивание, чтобы сократить пребывание на круглосуточной койке. Из поликлиники к нам, к сожалению, очень мало людей идет.
- Но ведь там работают ваши коллеги. Они должны понимать эту ситуацию. Ведь дело-то общее.
- К сожалению, должного понимания у нас пока еще нет. Не могу сказать – почему. Хотя, насколько я знаю, в поликлинике на дневной стационар очередь намного дней вперед. Но там оказывается только два вида помощи – неврология и терапия.
- Возможно, в поликлинике еще просто не готовы оказывать медицинскую помощь в том объеме, в котором она будет считаться достаточной?
- Может быть, еще и желания не было – не знаю.
- Еще один фактор существенен и для поликлиники, и для вас – это дефицит специалистов. Любовь Александровна, ведутся в больнице сокращения медработников?
- Ни один врач по нашей инициативе не был отправлен на улицу. Наоборот, мы стараемся удержать врачей, потому что их не хватает. Если люди и увольнялись, то только по собственному желанию, меняя место работы.
- Но это тоже влияет на ситуацию, о которой мы говорим?
- Я не знаю, как в поликлинике, у нас, в больнице, работа не страдает из-за того, что не хватает врачей.
- А тогда чем объяснить, к примеру, объединение двух хирургических отделений?
- Тем же самым – сокращением коечного фонда. Нерационально было бы содержать отдельное, при малом количестве коек, отделение. Ведь даже для маленького отделения нужны заведующий, старшая медсестра, сестра-хозяйка. Раньше штатные нормативы рассчитывались на количество коек, а сейчас - на количество пролеченных больных. Естественно, на расчетное количество больных нужно и меньше коек. Штатные должности, конечно, будут сокращаться с учетом доведенных до нас предельных объемов.
- В связи с этим у вас люди начали уходить в отпуска на две недели без содержания?
- Это вынужденная ситуация. Сейчас больных меньше, нагрузки персоналу не хватает. Но мы никого не увольняем, потому что планируем развивать платные услуги, и специалисты будут востребованы. Кроме того, надеемся, что ситуация как-то разрешится, ждем ответов на свои письма. Может, нам все-таки выделят дополнительные предельные объемы – и тогда мы вернемся к прежнему уровню оказания помощи. Ну а пока вынуждены отправлять людей в отпуска без содержания.
- Эта вынужденная мера распространяется на всех?
- На всех, в том числе и на администрацию.
- Но ведь в принципе так не должно быть. Что руководство больницы делает, чтобы подобная ситуация не повторилась в следующем году?
- Мы вынуждены будем сократить до предела коечный фонд – до 280 коек – и сократить штаты.
Не все зависит от нас. На мой взгляд, начинать надо было с поликлинической помощи, подготовить сначала базу для амбулаторной, первичной медико-санитарной помощи. После этого изучить реальную потребность в стационарных койках и потом уже браться за стационары. У нас, к сожалению, наоборот получилось, но это все из-за дефицита бюджетных средств. Сейчас те средства, которые с нас снимают, идут на поликлинику. И поликлиника должна быть более мобильной. И люди должны поменять сознание – как население, так и работающие в поликлинике. На следующий год они тоже переходят на республиканский бюджет, и их просто-напросто заставят работать так, как нужно в условиях реформирования здравоохранения. Но там одна большая проблема – недоукомплектованность кадрами. Хотя ставки-то в поликлинике все заняты, и работа должна выполняться в полном объеме, потому что в полном объеме зарплата выплачивается.
- Как Вы думаете, Любовь Александровна, в следующем году ситуация к лучшему изменится?
- Изменится. Сейчас и в поликлинике есть определенные наработки, и мы уже с начала года будем отказывать в плановой госпитализации тем, кому она не должна быть назначена. Я надеюсь, что поликлиника откроет койки при «Скорой помощи». Может быть, нам дадут госзаказ на амбулаторную хирургию. Может быть, дадут госзаказ на травматологический пункт. Мы эту проблему озвучиваем.

Заканчивая беседу, Любовь Кошелева уточнила, что критическая ситуация, в которой оказалась Центральная городская больница, не только в Степногорске - во многих больницах области достигнуты предельные объемы стационарной помощи. Как пример, была названа железнодорожная больница в Астане, которая тоже приостановила плановую госпитализацию. По мнению руководства ЦГБ, это говорит о том, что не на нем одном лежит вина за случившееся. Во время нашей беседы из уст Любови Кошелевой не раз звучали упреки в адрес городской поликлиники. Критически оценивают врачи и саму организацию медицинской реформы. В общем, как ни крути, реформа получается со скальпелем, и пока режут по живому.
В одном из ближайших номеров газеты мы продолжим начатый разговор – уже с главным врачом городской поликлиники Аскаром Дюйсеновым, после этого обратимся в Министерство здравоохранения. А сейчас предлагаем вам открыть 8 страницу «Престижа», где главный врач ЦГБ Жанат Мусин отвечает на вопрос нашей читательницы о возможном изменении статуса городской больницы в связи с происходящими в здравоохранении переменами.